Prothèses totales du genou
Arthroplastie du genou par prothèse totale :
Lorsque l’usure du genou est telle que le traitement médical n’agit plus et que vous ne remplissez pas les critères pour bénéficier d’une chirurgie plus légère (Arthroscopie, Greffe cartilagineuse, Ostéotomie, Prothèse partielle), votre chirurgien vous proposera la pose d’une Prothèse Totale du Genou (PTG).
Cette intervention consiste à ouvrir l’articulation par l’avant (incision de 15 cm environ), écarter la rotule, retirer les ménisques, le ligament croisé antérieur, parfois le ligament croisé postérieur (selon le modèle de prothèse), réaliser des découpes osseuses (d’environ 1 cm d’épaisseur) qui emportent tout le cartilage malade ; ceci aux niveaux du fémur, du tibia et de la rotule. Ensuite, on pose sur chaque os ainsi préparé, des surfaces articulaires synthétiques (implants) qui ont une forme proche de l’anatomie normale. Ces implants sont fixés à l’os, soit par un ciment acrylique, soit par impaction avec intégration secondaire « naturelle » (l’os colonise l’implant).
Pour obtenir un bon résultat, durable dans le temps, la chirurgie doit remplir un cahier des charges assez strict : placer correctement (c’est à dire bien orientés dans les 3 plans de l’espace) des implants qui ont la bonne taille, en corrigeant des déformations qu’avait pu entrainer l’arthrose (varus, valgus, flessum, …), tout en ayant une articulation ni trop laxe, ni trop serrée avec une rotule qui reste bien stable dans sa gouttière fémorale (trochlée) lors des mouvements de flexion-extension du genou. Pour remplir ce cahier des charges, le chirurgien dispose, avant tout, de son expérience personnelle (« la chirurgie est un art »), mais aussi de moyens techniques plus ou moins sophistiqués : guides de coupes personnalisés réalisés avant l’opération sur base d’un scanner ou d’une IRM du genou opéré, navigation (chirurgie assistée par ordinateur) qui permet de contrôler les axes dans les 3 plans de l’espace, voire un « robot » qui en plus de cette navigation réalise les découpes osseuses en contrôlant le trajet de la lame de scie.
Le Dr Vanneste utilise, pour optimaliser le positionnement de ses prothèses, un système de navigation appelé « I-Assist » qui ne nécessite pas de devoir réaliser (sur base d’un scanner ou d’une IRM) des guides de coupes en amont de l’opération et qui ne rallonge pas la procédure chirurgicale par une technicité trop complexe.
Lorsque les implants sont mis en place, l’articulation est refermée en plusieurs plans. L’intervention dure entre 1 et 2 heures.
Avant l’intervention :
- Un bilan radiologique complet sera réalisé. Outre des radiographies simples du genou, un arthroscanner aura souvent déjà été réalisé dans votre mise au point, pour bien étudier l’état de chacun des 3 compartiments du genou. Une pangonométrie (ou axiométrie) sera demandée : il s’agit d’une radiographie de toute la hauteur des 2 membres inférieurs, depuis les hanches jusqu’aux chevilles. Cet examen permettra d’évaluer certaines déformations et de mesurer certains axes, utiles dans la planification de l’opération.
- Une consultation pré-opératoire auprès de l’anesthésiste sera réalisée, environ 1 mois avant l’opération. Vous le consulterez avec un bilan sanguin et un formulaire que vous aurez rempli, remis par votre chirurgien. Vous y renseignerez tous vos antécédents de santé, les médicaments que vous prenez et les allergies que vous auriez. L’anesthésiste évaluera s’il vous faut voir un cardiologue et/ou un pneumologue. Il vous proposera éventuellement un traitement pour améliorer votre taux de globules rouges en perspective de l’opération. Il sera attentif à modifier et adapter un éventuel traitement anticoagulant que vous prendriez (Aspirine, Plavix, Sintrom, Previscan, Pradaxa, Xarelto, Eliquis …) pour éviter les risques de saignement durant votre intervention. Enfin, il déterminera, avec vous, la technique d’anesthésie la plus appropriée à votre situation (anesthésie générale et/ou locorégionale).
- Vous verrez l’infirmière coordinatrice RAC (pour Récupération Améliorée après Chirurgie). Il s’agit d’un entretien d’une demi-heure environ, destiné à vous apporter toutes les informations liées au parcours de soins que vous allez suivre pour cette opération. Un patient informé est un patient qui participe activement à sa préparation pré-opératoire et à sa récupération post-opératoire. Il récupère mieux en minimisant les complications potentielles.
- Un bilan dentaire et une analyse urinaire ne sont plus des examens qui doivent systématiquement être réalisés avant votre opération. Occasionnellement ils pourront vous être demandés.
- La sortie de la clinique sera préparée en organisant votre départ, soit vers un retour à domicile (le plus souvent), soit vers un centre de convalescence-rééducation. Ceci, si vous êtes isolé(e) socialement (sans conjoint ou famille pour vous aider) ou si votre domicile est inadapté. Dans le cas d’un retour à domicile, les soins infirmiers et kinésithérapeutiques seront anticipés.
- Vous recevrez des ordonnances pour des béquilles, des bas de contention et une éventuelle attelle de cryothérapie pour votre hospitalisation ainsi que les ordonnances pour les médicaments, les soins infirmiers et soins de rééducation prévus dès votre retour au domicile.
- Il vous faudra raser la jambe, depuis la cuisse jusqu’au pied, quelques jours plus tôt ainsi que prendre une douche avec un savon antiseptique la veille de l’intervention et le matin même.
Les prothèses mises en place
Les prothèses sont constituées de 2 implants métalliques (alliage de métaux), que l’on fixe à l’os : un implant tibial appelé « embase tibiale » et un implant fémoral appelé « carter fémoral ». Sur l’embase tibiale vient se fixer une surface (appelée « insert tibial ») en polyethylène (PE = plastique de haute résistance) sur laquelle le carter fémoral s’articulera. Quant à la rotule, sa surface est remplacée par un « médaillon » en PE.
L’embase tibiale et le carter fémoral sont fixés à l’os, soit par l’intermédiaire d’un ciment spécifique, soit par impaction avec recolonisation secondaire de l’implant par l’os environnant.
Si une allergie aux métaux est suspectée ou confirmée, les implants mis en place seront des implants réalisés dans d’autres matériaux, comme le titane ou l’oxynium. Pensez à informer votre chirurgien de toute allergie éventuelle aux métaux (réactions aux boutons de pantalons, aux bijoux de fantaisie, …).
Le Dr Vanneste utilise des prothèses fabriquées aux Etats Unis par l’une des plus grandes sociétés mondiales productrices d’implants orthopédiques. Ces implants sont validés par les agences de santé américaines et européennes et font l’objet d’une traçabilité et d’un suivi régulier dans les registres nationaux.
Après l’opération
- Le jour de l’intervention ou le lendemain, une mise debout et quelques pas sont réalisés sous la direction du kinésithérapeute, à l’aide de cannes béquilles ou d’un cadre déambulateur (pour les personnes moins alertes). Le Dr Vanneste préconise l’usage des béquilles durant 2 semaines, par sécurité, l’appui sur la jambe opérée étant permis. Ensuite une seule canne ou béquille est utilisée du côté opposé pour 1 ou 2 semaines supplémentaires. Outre la rééducation à la marche, certains exercices sont réalisés qui visent à stimuler le quadriceps surtout. Une mobilisation en flexion progressive du genou est réalisée. Parfois à l’aide d’une machine (arthromoteur de type Kinétec) sinon, assis au fauteuil, à l’aide d’une planche à roulettes (skateboard) placée sous le pied.
- Médicaments antidouleurs : cette intervention peut être douloureuse, en particulier si les protocoles antidouleurs (établis par anesthésistes et chirurgiens) ne sont pas correctement suivis. Des anesthésiques locaux sont infiltrés tout autour de l’articulation au moment de l’opération, par votre chirurgien. Ces anesthésiques locaux agissent plusieurs heures après l’intervention. Des médicaments antalgiques et anti-inflammatoires sont d’emblée administrés à des intervalles réguliers pour compléter, puis prendre le relais de cette anesthésie locale. Une cryothérapie (application contrôlée de froid par une attelle réfrigérée) concourt également à ce traitement antalgique. Enfin, si cela s’avère nécessaire, des antidouleurs de palier 3 (de type morphiniques) sont prévus dans le protocole.
- Des soins de plaie sont réalisés, par un professionnel, tous le 2 jours, durant 3 semaines environ. La plupart du temps, il n’y a pas de drain chirurgical à devoir ôter. La cicatrice fait +/- 15 cm à la face avant du genou. Le plus souvent, ce sont des agrafes qui ferment la peau. Elles sont ôtées en 2 temps : 1 agrafe sur 2 vers le 12ème jour, le reste vers le 20ème jour.
- Un traitement anticoagulant est administré durant 1 mois, pour éviter les thromboses veineuses (ou phlébites) et les risques d’embolies pulmonaires; sous forme d’un comprimé ou d’une petite injection sous-cutanée à prendre chaque jour.
- Des bas de contention seront portés, en particulier du côté opéré, qui préviendront également ce risque et aideront, comme le froid, au dégonflement du genou.
- L’hospitalisation proprement dite dure 4 à 5 jours. Parfois elle peut être raccourcie à 2-3 jours, voire même être réalisée en ambulatoire, dans des conditions bien établies.
- De retour à votre domicile, la rééducation devra être poursuivie, soit par une kinésithérapie à domicile, soit en vous rendant au cabinet du kinésithérapeute. La cryothérapie sera poursuivie régulièrement durant les 2 premières semaines.
Les complications possibles
- Saignement : les protocoles de Récupération Améliorée après Chirurgie ont permis de réduire considérablement le recours à la transfusion sanguine après la mise en place d’une prothèse de genou. La tendance actuelle est de ne pas utiliser de garrot durant l’intervention et de coaguler au fur et à mesure les petits vaisseaux sectionnés. Il peut arriver qu’un vaisseau profond soit plus difficile à contrôler ou qu’un patient présente une tendance accrue au saignement. Les drains (qui ont tendance à entretenir le saignement par effet d’aspiration) ne sont quasi plus utilisés. Parfois, c’est après l’intervention qu’un saignement s’installe, en lien avec la mise en route du traitement anticoagulant (pour prévenir les phlébites). Un hématome secondaire peut s’installer, qui peut parfois nécessiter un drainage chirurgical. Vos taux de globules rouges et d’hémoglobine seront évalués au 1er et au 3ème jour post-opératoire pour juger de l’utilité ou pas d’une transfusion sanguine. La chirurgie de reprise de prothèse, qui est une chirurgie plus longue et plus à risque de saignements, nécessite plus souvent une transfusion.
- L’infection précoce : il s’agit d’une complication inhérente à tout acte chirurgical : la contamination du site opératoire par un microbe, au moment de l’opération (le plus souvent) ou dans les suites (soins de plaie). Elle survient dans 0,5 à 1% des cas et nécessite une reprise chirurgicale (pour nettoyage) ainsi qu’une antibiothérapie pour une durée de 6 semaines environ. Des pathologies sous-jacentes favorisent cette complication, comme le diabète mal équilibré, la dénutrition, l’alcoolisme, le tabagisme …
- Thrombose veineuse (ou phlébite) et Embolie Pulmonaire : la chirurgie et l’immobilisation qui suit peuvent entrainer la formation de caillot(s) dans le système veineux (thrombose ou phlébite) avec un risque de dissémination de micro caillots dans le réseau pulmonaire (embolie pulmonaire). Ces complications sont efficacement évitées, sans être toutefois totalement prévenues, par la prise d’anticoagulants, le port de bas de contention, et la reprise rapide de la marche.
- Raideur articulaire : la rééducation post-opératoire immédiate vise à atteindre 90° de flexion et l’extension complète, en 2 semaines environ. Si cet objectif n’est pas atteint après 6 semaines, une mobilisation du genou sous anesthésie générale peut vous être proposée. En pliant le genou sous une courte déconnexion, des adhérences articulaires se libèrent et la rééducation s’en trouve facilitée.
- Algodystrophie (ou Syndrome Douloureux Régional Complexe): il s’agit d’une complication rare où l’organisme réagit de façon disproportionnée à une agression, que constitue dans ce cas la chirurgie. Par des mécanismes neurologiques (systèmes nerveux central et périphérique), vasculaires, inflammatoires et immunologiques non encore élucidés, la zone concernée déclenche un oedème récalcitrant accompagné de douleurs et de symptômes associés comme des sensations de brûlures ou d’électricité. Une raideur articulaire s’installe et ralentit considérablement la récupération. Cette complication est généralement passagère et récupère en quelques mois, parfois 1 an; pouvant laisser comme séquelle une mobilité articulaire restreinte.
- Douleurs : si l’intervention donne d’excellents résultats en général, des douleurs peuvent persister à distance de l’intervention. Une mise au point s’impose alors pour rechercher des causes potentielles comme une irritation d’un tendon par un débordement d’un implant, une instabilité de la rotule, une intolérance sur allergie ou une infection à bas bruit.
- Bruit articulaire : une prothèse de genou peut faire ressentir au patient un léger bruit articulaire lié au son émis par le contact du carter fémoral en métal avec le polyéthylène (plastique) de la rotule et/ou de l’insert tibial.
- L’infection tardive : une prothèse est un matériel inerte sur lequel les bactéries se fixent facilement. Au-décours d’une infection bactérienne quelconque (une infection urinaire, une infection digestive, une angine bactérienne …) des germes peuvent, par voie sanguine, se fixer sur la prothèse et s’y multiplier. Douleur – rougeur – chaleur se développent avec parfois, survenue d’une température et/ou d’un écoulement au voisinage de la cicatrice. Cette complication nécessite en règle général, pour parvenir à guérir, de retirer la prothèse, tout nettoyer, administrer des antibiotiques ciblés et remettre une nouvelle prothèse en place, soit immédiatement (intervention en 1 temps), soit 6 à 8 semaines plus tard (intervention en 2 temps). L’infection tardive est une complication exceptionnelle mais lourde de conséquences. Tout patient porteur d’une prothèse quelle qu’elle soit doit être informé de cette complication, et doit se faire traiter d’emblée par antibiotiques, toute infection bactérienne suspecte. Pour les mêmes raisons, lors de soins dentaires et certains gestes médicaux intrusifs comme une colonoscopie ou une cystoscopie, tout patient porteur d’une prothèse articulaire doit recevoir une dose préventive d’antibiotiques, pour éviter que ne se greffent sur sa prothèse, des germes qui peuvent circuler dans le sang lors de ces soins.
- L’usure de la prothèse : le plus souvent la pose d’une PTG s’adresse à des personnes de plus de 70 ans, qui garderont leur prothèse fonctionnelle jusqu’à la fin de leur vie. Parfois cette intervention concerne des individus jeunes, voire très jeunes, qui risquent de voir leur prothèse s’user. Cette usure se manifeste par des douleurs progressives en lien avec un descellement des implants (l’embase tibiale et/ou le carter fémoral ne sont plus bien fixés à l’os environnant). Une nouvelle intervention est alors nécessaire pour changer la prothèse, en tout ou en partie.
Vivre avec une prothèse de genou
Une prothèse de genou réussie permet de retrouver une vie tout à fait normale, endéans 6 à 12 mois.
Il faut 6 à 8 semaines pour que les structures (capsule articulaire, muscles et tendons) cicatrisent autour de la prothèse et que celle-ci s’incorpore dans l’os. Il faudra 6 à 12 mois pour retirer tout le bénéfice de l’intervention et « oublier » son articulation. Des muscles qui n’ont plus travaillé correctement depuis des mois ou des années et une boiterie vécue de longue date mettront plusieurs mois pour se normaliser.
- La conduite automobile : elle sera autorisée après 1 ou 2 mois selon des critères comme votre âge, votre récupération post-opératoire et l’appréciation de vos soignants (chirurgien, médecin traitant, kinésithérapeute).
- Le sport : il n’y a pas de contre-indication à pratiquer des sports, que du contraire. Néanmoins il faudra toujours garder à l’esprit que votre prothèse s’usera d’autant plus vite qu’elle sera soumise à des contraintes mécaniques fréquentes. Il faudra donc privilégier des activités qui ménagent le genou opéré (marche, vélo, natation) et éviter d’autres activités comme les sports de contact et de chocs répétés (course à pied, football, rugby, …). Les activités à « forte intensité » mais de courte durée sont permises (tennis, golf, …). Le ski prudent est autorisé.
- Ostéoporose : la déminéralisation osseuse liée à l’âge (appelée Ostéoporose), qui concerne plus souvent la femme (en lien avec la ménopause), sera dépistée et traitée si nécessaire (par la prise de calcium et vitamine D) car elle peut favoriser une fracture du fémur ou du tibia, au voisinage de la prothèse.
- Infection bactérienne : comme stipulé plus haut, toute suspicion d’infection bactérienne (urinaire, digestive, voie respiratoire) ou mycosique (champignon) doit être traitée rapidement pour éviter une greffe septique au niveau de votre prothèse. De même certains soins (dentaires, colonoscopie, cystoscopie …) doivent s’accompagner d’une antibioprophylaxie préventive, pour les mêmes raisons.
- Suivi régulier de votre prothèse : une prothèse articulaire doit être contrôlée régulièrement par votre chirurgien afin de juger de sa bonne tolérance et de l’absence de signes d’usure. Vous serez revu(e) à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis tous les 2 ans, avec un contrôle radiologique.
