Chirurgie des tendons de la coiffe des rotateurs
Les lésions des tendons de la coiffe des rotateurs :
Le chapitre sur l’anatomie de l’épaule nous a décrit les principaux muscles impliqués dans la mobilité de l’épaule : le muscle deltoïde et, en dessous, les 4 muscles de la coiffe des rotateurs (sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et petit-rond) auxquels on associe un 5ème tendon, le long biceps.
Cette coiffe est surplombée par une arche osseuse et ligamentaire constituée par l’acromion (protubérance de l’omoplate), l’articulation acromio-claviculaire, la coracoïde (autre protubérance de l’omoplate) et le ligament coraco-acromial.
Les souffrances de cette coiffe des rotateurs sont un motif fréquent de consultation et peuvent avoir plusieurs origines :
- Les inflammations tendineuses (« tendinites ») : en particulier du sus-épineux et du long biceps. Le sus-épineux est le tendon de la coiffe le plus au contact de l’acromion, cette protubérance osseuse de l’omoplate sur laquelle il peut frotter de façon excessive. C’est ce qu’on appelle le « conflit sous-acromial ». Le long biceps, situé juste en avant du sus-épineux, peut également être le lieu d’une tendinite, par le même mécanisme de frottement sur l’acromion mais surtout car son trajet lui impose un virage de 90° au contact de la tête humérale avant de pénétrer dans la gouttière bicipitale. Cette zone où il se coude à 90° le rend vulnérable par étirement.
- Les calcifications tendineuses : pour des raisons encore mal comprises, des dépôts calcaires peuvent s’installer dans l’épaisseur des tendons de la coiffe. C’est une forme de dégénérescence tendineuse, rencontrée le plus souvent entre 40 et 65 ans. Ces calcifications peuvent libérer des cristaux qui enflamment la bourse sous-acromiale entrainant une bursite, très douloureuse.
- Les ruptures tendineuses traumatiques : à la suite d’une chute ou d’un effort brutal, un ou plusieurs tendons se détachent de l’os, entrainant douleur et déficit de mobilité du bras. Cela peut survenir à tout âge et être favorisé par une usure sous-jacente du tendon, liée à l’âge.
- Les ruptures tendineuses dégénératives : avec les années, ces tendons se fragilisent. La sollicitation permanente des tendons de la coiffe et leur frottement potentiel avec les structures environnantes (en particulier l’acromion), entrainent une rupture progressive des fibres tendineuses. La rupture s’étend dans l’épaisseur et la largeur du tendon. Ces ruptures dégénératives peuvent rester muettes longtemps et se manifester en une fois sous forme de douleurs et/ou de perte de mobilité et de force dans le bras. En particulier, au décours d’une simple chute ou d’un effort un peu soudain.
Le diagnostic lésionnel sera déterminé par :
- l’interrogatoire : âge du patient, circonstances de survenue des douleurs et/ou de l’impotence, trajet douloureux
- l’examen clinique : il consistera à tester chacun des chefs tendineux de la coiffe des rotateurs, rechercher des signes de conflit sous-acromial et exclure une origine cervicale aux douleurs.
- les examens radiologiques complémentaires : le bilan de base comportera toujours des radiographies (qui illustreront d’éventuelles calcifications tendineuses ou le caractère agressif d’un acromion crochu) et une échographie qui, si elle est bien faite, dépistera une bursite, des calcifications ou une rupture tendineuse. Une suspicion de rupture tendineuse sera confirmée et analysée par un arthroscanner , une IRM ou une arthroIRM selon qu’on la suspecte partielle ou complète dans son épaisseur.
Le traitement sera basé sur le type de lésion et l’âge du patient :
- Les tendinites et les calcifications font d’abord appel à un traitement médical par repos, anti-inflammatoires, éventuelle infiltration (de corticoïdes au sein de la bourse sous-acromiale) et kinésithérapie en cas de conflit suspecté. Des ondes de chocs pourront être appliquées sur des calcifications restant douloureuses après infiltration, ce traitement par ondes de chocs étant efficace dans 60% des cas. En cas d’échec, ces calcifications pourront être ôtés sous caméra (arthroscopie).
- Les ruptures tendineuses traumatiques doivent être réparées par chirurgie, d’autant plus qu’elles surviennent à une âge jeune. Cette chirurgie est réalisable le plus souvent sous technique caméra (arthroscopie).
- Les ruptures tendineuses dégénératives seront traitées selon l’âge du patient, l’impotence qu’elles entrainent et aussi leur potentiel de réparation. Un tendon rompu de longue date, se rétracte sous l’effet de son muscle. A la longue, ce muscle qui n’a plus de point d’attache, voit ses fibres musculaires se transformer en graisse. A un moment, le tendon trop rétracté avec son muscle transformé en graisse, n’est plus réparable. C’est le bilan d’imagerie qui détermine ce potentiel de réparation.
Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs
Lorsque l’indication d’une réparation tendineuse est posée, cette chirurgie se fait en général sous arthroscopie. Sous contrôle caméra, des ancres sont introduites dans l’os. Elles sont pourvues de fils qui sont passés au travers des tendons qui peuvent être ainsi refixés à l’os. Dans le même temps des gestes complémentaires peuvent être réalisés comme un amincissement de l’acromion (« acromioplastie ») pour offrir plus de place aux tendons ou une résection d’une arthrose acromio-claviculaire douloureuse.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale avec une anesthésie loco-régionale associée pour alléger l’anesthésie générale et pour supprimer la douleurs les 12 heures après l’opération. L’hospitalisation est limitée à 24 heures.
Après l’intervention, l’épaule est immobilisée dans une attelle coude au corps, ou parfois avec un coussin d’abduction (selon l’importance de la déchirure initiale) durant 4 à 6 semaines, le temps que le tendon s’incorpore à l’os. Durant cette période, une rééducation est entreprise qui consiste en une mobilisation passive de l’épaule. C’est le kinésithérapeute qui mobilise le bras, le patient ne devant exercer aucune contrainte sur la réparation tendineuse par des mouvements volontaires du bras. Ensuite, cette rééducation « passive » devient « active assistée » (le patient mobilise volontairement son bras mais est accompagné par le kinésithérapeute) durant 1 mois pour devenir « active » seule (le kinésithérapeute n’accompagne plus le mouvement).
La rééducation dure 3 à 4 mois. La récupération totale peut prendre 6 à 12 mois.
Les complications potentielles
- Comme pour toute chirurgie, la survenue d’une infection reste possible, même si la technique arthroscopique, qui se fait sous irrigation continue d’eau dans l’articulation, limite ce risque.
- Une capsulite rétractile de l’épaule : toute agression de l’épaule (un choc, un effort inhabituel, une chirurgie) peut entrainer une réaction de l’organisme qui se manifeste par une inflammation exacerbée et un enraidissement de la capsule articulaire, l’enveloppe qui entoure et délimite l’articulation. C’est ce qu’on appelle une « capsulite rétractile ». Elle s’observe plus facilement chez la femme et peut être favorisée par des pathologies associées comme le diabète ou des pathologies cervicales. Cette complication est imprévisible, retarde la récupération (de 6 mois environ) mais est réversible dans la très grande majorité des cas.
- Une nouvelle rupture tendineuse : la réparation tendineuse peut ne pas cicatriser correctement avec un risque de rerupture tendineuse. Ce risque est d’autant plus présent que le patient ne suit pas les recommandations (port de l’attelle), qu’il présente des antécédents comme un diabète ou du tabagisme ou qu’il est âgé. Une coiffe à 75 ans n’a pas les mêmes caractéristiques biologiques qu’à 40 ans, et donc présente un moins bon potentiel de cicatrisation.